آخر قرار منشور في المجلة: ملف رقم 1519796 قرار بتاريخ 02/12/2021
آخر قرار منشور في الموقع الإلكتروني: ملف رقم 1516214 قرار بتاريخ 02/12/2021
آخر مجلة معروضة للبيع: العدد الثاني لسنة 2021

أنت هنا

رقم القرار: 
1357971
تاريخ القرار: 
2020/01/09
الموضوع: 
ضمان اجتماعي
الأطراف: 
الطاعن: الصندوق الوطني للضمان الإجتماعي / المطعون ضده: ب. أ
الكلمات الأساسية: 
عملية جراحية – تعويض- إخطار – آجال قانونية
المرجع القانوني: 

المادتين 13 و 60 من القانون 83-11 المتعلق بالتأمينات الاجتماعية

المبدأ: 

يلتزم الصندوق الوطني للضمان الإجتماعي لغير الأجراء بالتعويض عن فاتورة العلاج عند إجراء عملية جراحية، بموجب اتفاقية مبرمة بينه و بين العيادة الخاصة, على أن يتم إرسال الملف الطبي و إخطار الصندوق في الآجال المحددة قانونا.

وجه الطعن المثار من الطاعن المرتبط بالمبدأ: 

عن الوجهين المثارين معا لارتباطهما والمأخوذين من مخالفة قاعدة جوهرية في الإجراءات ومخالفة القانون .
بدعوى أن قضاة الموضوع لم يطبقوا قرار الإحالة فيما تعلق بالمسائل القانونية التي فصلت فيها المحكمة العليا اعتبارا إلى أن القرار المطعون فيه صدر استنادا إلى أحكام المادة 13 من القانون 11/83 رغم ثبوت عدم احترام المطعون ضده إجراءات سير عملية الموافقة المبدئية المسبقة استنادا لرأي الطبيب الخبير طبقا للمادة 60 من نفس القانون و القرار الوزاري المؤرخ في 08/08/1993 المتضمن الاتفاقية النموذجية اعتبارا إلى أن هذه الأخيرة بين الصندوق و الطاعن و عيادة الأزهر تتضمن تسوية شروط أوضاع الإقامة و العلاج للأشخاص المؤمن لهم وعائلتهم في أمراض القلب و الأوعية الدموية داخل العيادة وتنظيم شروط التعويض من طرف الصندوق الطاعن وكذا مدة الإقامة كما أن القضاة لم يتقيدوا بمسألة أن القبول في العيادة المتعاقدة بقرار بعد أخذ قبول مسبق من طرف الخبير التابع للصندوق الطاعن ومتابعة فحص الملف الطبي من طرف مصالح إدارة المراقبة الطبية وأن أحكام الاتفاقية النموذجية بين الصندوق الطاعن وعيادة الأزهر سيما منها المادة 5 التي ورد نصها قطعي الدلالة في أن العلاجات المقدمة من دون موافقة مسبقة من الصندوق يكون مصيره الرفض وأن حالة الإستعجال المدعى بها لا تحول دون أخذ الموافقة المسبقة وأن مبادرة الطاعن في تسديد الفاتورة تم خلاف الاتفاقية المبرمة بين الصندوق الطاعن وعيادة الأزهر فالقرار المطعون فيه خالف نص المادة 374/2 من ق إ م إ مما يعرضه للنقض و الإبطال.

 

رد المحكمة العليا عن الوجه المرتبط بالمبدأ: 

لكن حيث يبين من القرار المطعون فيه أنه تأسس بتأييد الحكم المستأنف القاضي بإلزام الصندوق الطاعن بأن يؤدى للمطعون ضده مبلغ 553.526.25 دج كتعويض عن فاتورة العلاج وتعويض عن الضرر على أن المرجع ضده أجرى العملية الجراحية على وجه الاستعجال كما هو ثابت من خلال التقرير الطبي المحرر من قبل الحكيم (م.ه) بعيادة الأزهر بتاريخ 28/04/2014 الذي أكد أنه تم إدخال المطعون ضده العيادة في إطار الاستعجال للتكفل بمرض شريان حاد ومن خلال وثائق الدعوى تبين أن الصندوق الطاعن أبرم اتفاقا مع عيادة الأزهر وفق مقتضيات المادة 60 من القانون 11/ 83 المتعلق بالتأمينات الاجتماعية والمادة 60 مكرر من نفس القانون التي تمكن هيئات الضمان الاجتماعي من إبرام اتفاقيات مع الأطباء والمستخدمين شبه الطبيين ومؤسسات العلاج والصيدليات , تحدد الاتفاقيات النموذجية عن طريف التنظيم ويجب أن تتطابق مع أحكام الاتفاقيات المنصوص عليها في هذه المادة وحسب ما جاء في القرار الوزاري 08/08/1993 المادة 3 منه و أنه طبقا للمادة 05 من الاتفاقية أن الفاتورة تودع خلال 30 يوما من تاريخ استقبال المريض وأنه طبقا للمادة 3/2 فإن إستقبال المريض بالعيادة يكون مقترنا بموافقة مصالح الصندوق وفقا لما هو موضح بالملحق رقم 02 للاتفاقية والذي بالرجوع إليه تبين أن هذا التصريح يقع على عاتق العيادة وليس المريض أنه وتبعا لنص المادة 13 من القانون 11/83 تبين لقضاة الموضوع أن المطعون ضده أرسل الملف الطبي إلى هيئة الضمان الاجتماعي خلال الأشهر الثلاثة التالية للعمل الطبي على اعتبار أن العملية الجراحية أجريت له بتاريخ 17/04/2014 وأنه أرسل الملف بتاريخ 30/04/2014 ومن ثم يكون قضاة الموضوع قد التزموا بما جاء في قرار المحكمة العليا طبقا للمادة 374 من قانون الإجراءات المدنية و الإدارية ومن ثم فما ينعاه الطاعن في غير محله مما يتعين رفض الطعن.

 

منطوق القرار: 
قبول الطعن شكلا ورفضه موضوعا
الرئيس: 
لعموري محمد
المستشار المقرر: 
بن التونسي عائشة باية