آخر قرار منشور في المجلة: ملف رقم 1519796 قرار بتاريخ 02/12/2021
آخر قرار منشور في الموقع الإلكتروني: ملف رقم 1516214 قرار بتاريخ 02/12/2021
آخر مجلة معروضة للبيع: العدد الثاني لسنة 2021

أنت هنا

رقم القرار: 
918273
تاريخ القرار: 
2016/07/13
الموضوع: 
ضمان اجتماعي
الأطراف: 
الطاعن: (الصندوق الوطني للتأمينات الاجتماعية للعمال) / المطعون ضده: (ب.ف)
الكلمات الأساسية: 
مصاريف العلاج – تعويض- مدونة مهنية- لجنة التسعير.
المرجع القانوني: 

المادتان: 2 و 8 من المرسوم التنفيذي رقم 05 – 257 المتضمن كيفية إعداد المدونة العامة للأعمال المهنية للأطباء و الصيادلة وجراحي الأسنان و المساعدين الطبيين و تسعيرها.

المبدأ: 

لا يمكن إلزام صندوق التأمينات الاجتماعية بدفع تعويض عن مصاريف العلاج إلا إذا تضمنت الفاتورة أو ورقة العلاج ترميزا بالعمل الطبي المحدد في المدونة العامة للأعمال المهنية للأطباء و الصيادلة و يتم التعويض طبقا لتعريفات لجنة التسعير و ليس لتسعيره الجهة المتلقىة عندها العلاج أو الخدمة الطبية.

وجه الطعن المثار من الطاعن المرتبط بالمبدأ: 

الوجه الثالث: المأخوذ من قصور التسبيب.وهو من فرعين.
الفرع الأول: بدعوى انه طلب أمام المحكمة تعين خبير في المحاسبة للبحث والتقصي عن مدى مطابقة الوثائق التي تضمنها ملف طلب الأداءات للسجلات الخاصة بهذه المؤسسة مقدمة العلاج ومدي نظامية السجلات وكذا مطابقة الفواتير للتعريفات المنظمة قانون بموجب المدونة العامة إلا أن الحكم لم يقدم أسباب كافية فى مواجهة رفض الطلب سوى القول انه أصبح بدون موضوع.

رد المحكمة العليا عن الوجه المرتبط بالمبدأ: 

الوجه الثالث: المأخوذ من قصور التسبيب.وهو من فرعين.
الفرع الأول:
حيث يبين فعلا من الحكم المطعون فيه أن الطاعن طلب أصلا رفض الدعوي على أساس عدم موافقة ومطابقة المبالغ المطالب بها للتسعيرات القانونية الصادرة عن المدونة العامة للأعمال والخدمات الطبية وشبه الطبية، واحتياطيا تعين خبير في المحاسبة تسند له مهمة البحث في الأسعار الوجبة الدفع على هكذا خدمة ومدي مطابقة فواتير المدعي للقانون، وقاضى الدرجة الأولى استبعد دفوع الطاعن الموضوعية على أساس أن المطعون ضده ليس المسئول في تحديد السعر الذي يتلقى به العلاج وكان على المدعي عليه مخاصمة مصحة " قودجيل صحة" في ما يخص التسعيرة المحتج بها والتي طبقتها وان المدعى في علاقته بصندوق الضمان الاجتماعي له الحق في استرداد مصاريف العلاج المدفوعة وبالنسبة المحددة قانونا بمجرد تقديم الوثائق الإثباتية بما يفيد تلقيه العلاج ودفعه المصاريف طبقا للمادة 06 من المرسوم 27/84 المحدد لكيفية تطبيق العنوان الثاني من قانون 11/83 المتعلق بالتأمينات الاجتماعية ، في حين أن هذا التعليل قاصر ومخالف لنصوص القانونية لاسيما المرسوم التنفيذي رقم 05-257 المؤرخ فى 20يوليو سنة 2005 المتضمن كيفية إعداد المدونة العامة للأعمال المهنية للأطباء والصيادلة وجراحي الأسنان والمساعدين الطبيين وتسعيرها ، وطبق للمادتين 2و8 من نفس المرسوم أن المدونة المذكورة تحدد طبيعة أعمال (الأطباء والصيادلة وجراحي الأسنان و والمساعدين الطبيين) وتحدد سعر هذه الأعمال، وتعطى الأعمال رمزا في شكل حرف مشفوعا بمعامل، وبالتالي يستخلص من المادة 02 من المرسوم المذكور أن الفاتورة أو ورقة العلاج التي يقدمها المؤمن له لصندوق الضمان الاجتماعي يجب أن تتضمن ترميز عن العمل الطبي الذي استفاد منه و السعر أو قيمة الفاتورة التي يطالب المؤمن له تعويضه عنه وان يكون السعر مطابق للتسعيرة القانونية التي قررته لجنة التسعير التي ينص عليها المرسوم المذكور في الماد08 منه ، وبالتالي لا يمكن إلزام صندوق التأمينات الاجتماعية بان يدفع للمؤمن له تعويض مصاريف العلاج إلا إذا تضمنت الفاتورة أو ورقة العلاج ترميز بالعمل الطبي الذي خضع له مطابق لما تحدده المدونة العامة للأعمال الطبية والصيادلة التى ينص عليها المرسوم التنفيذي رقم 257/05 ، ويعوض المؤمن له من طرف الطاعن طبقا لتعريفات القانونية حسب ما حددته لجنة التسعير ، وليس حسب التسعيرة التي تحددها الجهة التي تلقى لديها المؤمن له العلاج او الخدمة الطبية ،ولما قاضى الدرجة قضى خلاف ذلك فإنه بقضائه كما فعل خالف القانون وقصر في تسبيب حكمه مما يعرضه للنقض والإبطال ومن دون حاجة لمناقشة باقي الفروع والأوجه المثارة.

منطوق القرار: 
نقض الحكم وإحالة إلى نفس المحكمة